신 이식

1. 신이식이란 무엇인가?

대부분의 사람들이 신 이식을 완치라고 생각합니다. 그러나 이것은 단지 하나의 치료선택일 뿐입니다. 다른 사람의 신장을 더 이상 일을 못하는 신장을 가진 사람에게 옮겨 주는 것을 신 이식이라고 합니다. 신 이식은 하나의 신장을 주는 것이며 하나의 건강한 신장은 두 개의 신장의 일을 할 수 있습니다. 신 이식은 보통 약 3시간의 수술을 통하여 이루어지며 일단 신이식 수술을 받게 되면 자신의 몸 안에 자신의 신장 기능을 대신하는 이식 신을 가지고 있는 한 약물을 지속적으로 복용하여야 하는데 이것은 환자가 자신의 몸이 공여자의 신장을 받아들이는데 도움이 되는 약물이며 이를 항 거부 반응요법(anti-rejection medicine)이라고 합니다. 항 거부 반응 요법은 일부 부작용을 가지고 있으나 비교적 잘 조절되고 있습니다. 가장 흔한 부작용은 고혈압, 신체 면역 방어력의 저하, 체중 증가, 콜레스테롤 증가, 소화성 궤양, 안면다모증, 복부선(stretch marks), 얼굴 비만 그리고 피부 탄력과 피부색의 변화 등이 있으나 흔한 부작용들이라고 해서 누구나 이들 부작용들을 가질 수 있다는 말은 아닙니다.
신 이식을 원한다면 이식 받기 전에 이식 센터에서 검사를 받아야 합니다. 이미 말기 신부전으로 진단 받아야 하지만 그렇다고 해서 신 이식의 적합성 여부를 판단 하는 데는 반드시 투석을 시작한 이후일 필요는 없습니다. 의사, 간호사 그리고 사회사업가나 코디네이터와 상담을 하고 환자에게 신 이식을 시행할 수 있는지 없는지 결정을 내리기 위해 의학적인 검토를 하게 되는 것과 함께 현재 환자가 얼마나 투석과 투약 일정을 잘 따르고 있는가 까지도 확인할 수 있으며 원하면 수술과 항 거부 반응 치료의 비용을 부담하는데 도움이 되는 재정 프로그램에도 연결시켜줄 수 있을 것입니다. 또한 환자의 혈액형과 조직 적합성을 검토하여 새로운 신장이 환자의 혈액형과 조직형에 가장 가깝게 맞추어서 새로운 신장이 환자의 몸에서 잘 맞아서 잘 기능을 할 수 있도록 할 것입니다. 신 이식 역시 장 단점을 가지고 있습니다. 누구나 이식을 받을 수 있는 것은 아니므로 신 이식이 자신에게 최선의 선택인지 면밀히 알아보아야 하고 환자가 이식을 받을 수 없는 의학적인 소견이나 신체상 문제들을 가지고 있을 수 있기 때문에 신 이식이 환자에게 최선인지 아닌지 충분한 상담이 있어야 합니다.

2. 신이식에는 어떠한 다양한 형태가 존재하는가?

신이식에는 세 종류가 있는데 생체 혈연(living-related) 이식, 생체 비혈연 (living-nonrelated) 이식 그리고 사체(cadaver) 이식이 그것입니다. 어떤 신 이식의 형태든 우선 혈액형과 조직형이 맞는다면 이식신이 기능을 잘 수행할 수 있는 조건이 됩니다. 생체 혈연 공여자(living-related donor)는 자신의 신장 하나를 환자에게 주기로 동의한 혈족입니다. 단지 혈연 관계라는 살이 곧 둘이 일치한다는 의미는 아니라는 사실을 명심하고 혈액형과 조직 적합성이 환자 자신과 이식 신이 좋은 일치를 보이는지 알아보기 위한 검사를 받아야 합니다. 생체 비 혈연 공여자(living non-related donor)는 환자와 혈연관계에 있는 사람은 아니지만 혈액형과 조직형을 검사하고 만약에 환자와 일치하면 환자에게 공여할 수 있는 사람입니다. 이러한 공여자는 장기 기증에 동의한 친구, 상대자, 혹은 동료일 수 있습니다. 최근 수 년간 이것은 신 이식에서 보다 빈번하게 시행되어온 형태가 되어 있습니다. 사체(cadaver) 공여자는 최근 사망에 이르러 그들의 가족들에 의하여 그의 장기 (폐, 심장, 간 그리고 신장 등)를 기증하기로 한 사람을 말합니다. 오늘날 흔한 이식의 형태이지만 사체 이식할 수 있는 신장이 있을 때 등록해 둔 환자의 혈액형과 조직형이 사체신의 것과 비교되는데 적합한 신장이 단시일 혹은 수년 걸려 찾아질 수 있습니다. 신 이식의 세 형태, 각각에 대하여 환자에게 최선의 선택이 될 수 있는 한 형태가 있을 것이며 이것을 신장 전문의나 신 이식 센터팀과 상담할 수 있습니다. 그들은 당신이 선택할 수 있는 사항들을 결정하는데 도움을 줄 것입니다. 이식 수술 중 새로운 신장은 환자의 둔부 근처 전면에 위치시키는데 본래의 신장은 환자에게 혈압상승이나 감염을 일으키지 않는 한 제거하지 않는 것이 원칙입니다. 일단 수술이 끝나도 새로운 신장이 수일에서 수주간 기능을 하지 않을 수 있으며 이 때 환자는 새로운 신장이 기능을 할 때까지 투석을 할 수도 있습니다. 일단 기능을 할 수 있는 상태가 되면 더 이상 투석은 필요하지 않지만 계속 신 기능이 없으면 투석을 계속 유지해야만 합니다.

3. 신이식을 받을 수 없는 경우들은 무엇입니까?

환자에서 악성 종양, 만성 감염, 심한 신장의 질환, 정신 질환 등이 있거나 이식을 승낙 받지 못한 경우 들입니다.

4. 신이식을 위한 검사시 검사는 어떤 것들이 있나요?

이식을 받을 환자에서의 필수적인 검사로는 ABO 혈액형 검사와 함께 면역학적 검사인 조직형 적합성 검사가 있습니다. 또한 일반 혈액 검사를 통하여 빈혈, 백혈구, 혈소판 숫자 등을 알아봅니다. 다음으로 간기능 검사와 함께 B형, C형 간염과 에이즈, 거대세포 바이러스 감염 여부를 조사하여야 합니다. 물론 흉부 X선 검사와 요검사 및 요세균 배양도 해야 합니다. 심장 혈관계 검사가 아주 중요하며 심전도와 심장 초음파 검사가 필요합니다. 또한 허혈성 심질환이 의심될 때에는 동위 원소 촬영이나 관상동맥 조영술 등의 정밀 검사가 필요합니다. 그 밖에 위염 또는 위궤양 여부를 확인합니다. 이식 공여자에서는 기본 검사와 함께 신장 동위원소 촬영과 초음파, 신장의 동맥 조영술 등을 시행하여 신장의 기능과 해부학적 구조를 정확히 파악합니다.

5. 조직형 검사는 신장 조직을 떼어서 검사하나요?

아닙니다. 신장 조직검사가 아니고 혈액을 채취하여 혈액 내 백혈구(림프구)의 소위 HLA 조직형(A, B, C, DR)을 알아보는 것으로 비교적 간단한 검사입니다. 항체를 이요한 혈청 검사와 분자 생물학적 방법으로 유전자를 알아보는 검사를 이용합니다. 이는 공여자와 수혜 환자 사이의 조직형의 적합 정도를 알아보는 중요한 검사입니다. 더불어 수혜 환자의 혈액 속에 공여자에 대한 세포 독성 항체가 있는지를 알아보는 혈청 검사도 필수적인 검사입니다. 이 항체가 있으면 초급성 거부반응을 일으켜 신 이식 직후 급속하게 공여된 신장을 파괴하므로 이식의 절대 금기 조건입니다. 또한 시험과 내에서 미리 거부 반응 가능성을 알아보는 조직 적합성 교차 반응 검사도 있습니다.

6. 가족간 조직형 적합성이 좋으면 모두 이식이 가능합니까?

소위 HLA 항원의 분포는 각 인종마다 큰 차이를 보입니다. 우리나라 사람들은 백인들과는 매우 다른 분포를 보입니다. 가족간에는 HLA 항원을 공유할 가능성이 큽니다. 유전적으로 부모와 자식 사이에는 반수의 항원이 같습니다. 자식들끼리는 4명 중 한 명은 환자와 쌍둥이처럼 HLA가 같은 형제가 있으며 두 명은 반만 같고 나머지 한 명은 타인처럼 같지 않습니다. 일반적으로 반 이상 같으면 생체 신 이식을 시행할 수 있습니다. 사체 신이식의 경우도 같은 HLA 항원들이 많을수록 신 이식의 예후가 좋습니다.

7. 신장 공여자가 신장을 제공하려고 할 때는 어떤 조건이 필요하나요?

신장 공여자는 만 18~65세로서 신체 검사에서 건강하며 자의로 신장을 제공하겠다는 의지가 있으면 됩니다. 검사에서 신장 기능과 해부학적 구조가 정상이어야 하며 당뇨병, 심한 고혈압, 감염, 악성 종양이 없어야 합니다.

8. 신장 이식을 받으려고 합니다. 특별히 금기 대상이 있나요?

먼저 뇌혈관 질환이나, 심혈관 질환이 있는 환자나, 암과 같은 진행성 질환을 가져 전신 상태가 좋지 못한 경우 이식을 할 수가 없으며, 65세 이상의 노령환자나 방광이나 요도의 이상, 대퇴혈관 폐쇄가 있거나, 정신과 질환을 가지고 있는 환자에게도 금기입니다.

9. 언니에게 신장을 공여했습니다. 신장은 하나만으로도 충분하다고 하지만 걱정이 많습니다.

신장 하나를 제공했다고 해서 일반적으로 건강에 심각한 위험을 초래하지는 않습니다. 여러 연구들은 남아 있는 한 개의 신장만으로도 노폐물을 충분히 제거하고 수분 함량을 조절하는 등 정상적인 신장 기능을 유지할 수 있다고 보고하고 있습니다.

10. 원래 나빠진 신장을 이식 수술 전에 절제하나요?

일반적으로 신절제술은 시행하지 않습니다. 단지 거대 신석증, 요로계 이상, 지속적인 감염이 있을 때는 그 적응증이 될 수 있습니다.

11. 이식 후에 처음 원인이 되는 신질환이 재발하나요?

국소성 사구체경화증, IgA 신증, 막증식성 사구체 신염, 항사구체기저막 신염 등의 질환에서는 이식 후 재발 가능성이 있습니다. 그러나 특수한 경우를 제외하고는 재발 위험성 때문에 신 이식에서 제외되지는 않습니다.

12. 노인환자에서 신이식이 가능한가요?

좋은 이식 면역억제제가 도입되면서 60세 이상의 노인 환자들에 이식 신 생존율도 크게 향상되었습니다. 따라서 나이 자체가 신 이식의 금기는 아닙니다. 단지 노인에서 심장혈관계 질환의 위험성이 크므로 이에 대한 철저한 검사와 치료가 필요합니다.

13. 부친이 당뇨병성 만성신부전을 진단받았습니다. 아들인 제가 신장 공여를 하려고 하는데, 당뇨병은 신장 이식이 어렵다고 들었습니다. 사실인지요?

가능합니다. 그러나 몇 가지 고려해야 할 점들이 있습니다. 1) 부친의 나이가 많은 경우에 수술의 위험도가 증가하므로, 이식 전에 투석 요법 등의 다른 방법들을 먼저 시도해 볼 필요가 있으며, 2) 당뇨병은 신부전 외에도 다른 치명적인 합병증들이 많기 때문에 신장이식만으로 삶의 질이 향상될 수 있을지 따져봐야 합니다.

14. 신이식 후 장기적인 합병증으로는 어떤 것들이 있습니까?

신이식 후 흔히 경험하는 장기적 합병증으로는 각종 세균과 곰팡이, 바이러스 등의 감염이 있고, 특히 심장 혈관계 합병증은 환자의 생존과도 직결됩니다. 또한 각종 종양이 발생할 수 있으며, 대사성 합병증으로 대퇴골 머리 부분이 피가 순환되지 못하고 괴사되거나 골대사 이상, 당뇨병, 골수 억제 등의 합병증이 올 수 있습니다. 또한 이식 신장의 동맥의 협착이 초래될 수도 있습니다. 그러나 이들 합병증을 최소량의 적절한 면역 억제제로 예방하거나 발달된 최신 의학에 의해 조기에 진단 및 치료를 시행한다면 큰 걱정을 할 필요가 없습니다.

15. 만성신부전을 진단받았습니다. 되도록 일찍 신장이식을 받고 싶은데요?

물론 환자 대부분이 원하는 일입니다. 그러나, 신장 이식은 까다로운 조건에 부합하는 공여자가 있어야 하므로 단시간 내에 결정하여 신장 이식을 받기에는 불가능한 경우가 많습니다. 또한 신장 이식 후, 오랜 기간 면역 억제제를 복용하면서 생기는 여러 가지 합병증들도 고려해서 환자에 맞게 판단해야 합니다. 따라서 무작정 신장 이식을 기다리기 보다는 다른 신대체 요법, 즉 혈액 투석이나 복막 투석 치료를 하면서 신장 이식을 준비하는 것이 좋습니다.

16. 만성신부전 환자입니다. 친구에게서 신장을 제공받기록 약속되었습니다. 바로 신장이식이 가능한지요?

모든 장기의 기증과 수혜자는 국립 장기 이식 관리 정보 센터에 등록되도록 법이 규정하고 있습니다. 따라서 먼저 센터에 수혜자 신청을 해야 합니다. 공여자에 대해서는 신장을 떼어 낸 이후에도 신기능에 문제는 없을지 (혈액검사, 소변검사, 요로 방사선 검사), 이식 후에 거부 반응 여부 (조직 적합성 검사, 세포 독성 검사), 수술 방법 (신혈관 촬영검사) 에 대해 알아보기 위해 철저한 검사가 먼저 선행 되어야 합니다.

17. 만성 거부반응을 예방하려면 어떻게 해야 하나요?

제일 중요한 것은 적절한 면역 억제제를 사용하여 급성 거부 반응 예방을 위한 면역 억제 효과를 최대화 해야겠습니다. 또한 조직형의 적합성이 우수한 공여자를 구하고, 고령의 공여자를 피하며, 신 이식 수술시 신장의 손상을 최소화해야 합니다. 또한 효과적인 혈압 조절이 신질환의 진행을 완화시킵니다. 만성 거부 반응은 동맥 경화나 만성 신질환의 진행과 거의 유사한 기전에 의해 진행되므로 같은 치료법을 사용합니다. 고 지혈증도 심혈관계 합병증 뿐만 아니라 만성 거부 반응의 위험 인자이므로 식이 요법과 약물 치료가 필요합니다.

18. 신장 이식의 외과적 수술은 어떻게 하는 것입니까?

주로 오른쪽 하복부의 근육층을 박리하여 들어간 후 이식 신장의 동맥과 정맥을 환자의 장골 동맥과 정맥에 각각 연결하는 수술을 합니다. 그 다음으로 이식 신장의 요관을 환자의 방광에 연결하여 소변 통로를 완성합니다. 수술 후 겉으로 이식 신장은 다소 딱딱하게 만져질 수 있습니다.

19. 당뇨병이 원인인 말기 신부전환자에서는 이식 때 어떤 점을 주의해야 합니까?

이 환자들은 합병증으로 망막증, 신경염이 대부분 동반되며, 그리고 반 수에서 심장 질환과 말초 순환 장애가 동반됩니다. 이식 후 주된 사망 원인은 이로 인한 심근경색증이나 울혈성 심부전입니다. 따라서 이식을 받기 전에 안과적 진찰이나 심장 혈관 계통 검사 등의 철저한 검사가 필요하며 위험군으로 분류하여 세심한 주의를 해야 합니다. 이식이 가능한지 또는 이식 전에 미리 적극적인 치료를 해야 하는지를 잘 판단해야 합니다.

20. B형 바이러스 간염 환자들도 신이식이 가능한가요?

B형 바이러스 양성인 환자들에서도 신이식의 성공률은 음성인 환자들과 큰 차이가 없습니다. 그러나 장기적인 생존율은 양성인 환자에서 낮다고 알려져 있습니다. 신 기능 보다는 간질환의 악화로 예후가 나쁜 경우가 있습니다. 특히 HBe 항원 양성인 환자들은 예후가 불량합니다. 최근 라미부딘 약제를 사용하여 좋은 효과를 얻었다는 보고가 있습니다. 진행성 간질환이 의심될 때에는 이식 전 간 조직검사를 시행하는 것이 좋습니다. C형 바이러스 항체가 양성인 경우도 간 조직 검사에서 진행성 간염이 없다면 신 이식이 가능합니다.

21. 신이식 수술 직후 급성기의 합병증은 무엇이 있습니까?

신 이식 후 면역학적인 합병증으로는 급성 거부 반응들이 있으며, 면역학적인 것이 아닌 경우로는 수술 후 소변량이 줄며 이식 신장의 신 기능 감소가 일어나는 급성 신부전, 수술과 관련된 요관 협착이나 폐쇄, 괴사, 혈관 출혈이나 혈전 및 협착, 세균 감염 등이 있습니다.

22. 급성 거부반응의 증상은 무엇입니까?

초기의 거부 반응들 중 초급성 또는 가속성 거부 반응을 제외한 급성 거부 반응은 많은 환자들에서 수술 후 1주에서 3개월 이내에 발병합니다. 면역 억제제 투여를 제대로 하지 않은 경우에 더 잘 일어납니다. 급성 거부 반응으로는 일반적으로 발열, 소변량 감소, 이식 신장의 통증과 비대 등이 전형적인 증상입니다. 혈액 요 검사와 이식 신장의 초음파 검사와 동위 원소 검사로 간단하게 진단하며 때로는 이식 신장의 조직 검사로 확진하기도 합니다. 급성 거부 반응은 정확한 진단 후에 즉각적인 응급 치료가 필수적입니다. 입원하여 대량의 스테로이드나 임파구에 대한 항체를 주사해야 하는데 대부분 환자들에서 회복됩니다.

23. 신이식의 거부반응이 무섭다고 하던데요?

신 이식 거부 반응에서 초 급성 거부 반응, 급성 거부 반응, 만성 거부 반응 등이 있습니다. 초급성 거부 반응은 이미 형성되어 있는 항체에 의하여 이식 수술 직후 신장이 빠른 속도로 파괴되는 것으로서 대부분 실패하고 맙니다. 이는 이식 전 검사로 예방할 수 있습니다. 급성 거부 반응은 이식된 신장에 대한 소위 세포성 면역에 의해 일어나며 많은 환자들에서 흔히 발생하지만 조기 발견 후 강력한 면역 억제요법으로 대부분 회복될 수 있습니다. 만성 거부 반응은 수개월부터 수 년에 걸쳐서 서서히 진행하는 거부 반응으로서 결국에는 신장 기능을 잃어버리고 맙니다. 그 원인으로는 면역학적 거부 반응 이외에도 동맥 경화증과 유사한 악화 요인들이 이를 초래합니다. 이에 대한 장기적인 치료와 예방이 필요합니다.

24. 루푸스를 앓아온 32세 여자입니다. 루푸스 신염으로 만성 신부전으로 진행된 상태인데 나이가 젊어서 이식을 받고 싶습니다. 혹시 이식하면 다시 루푸스 신염이 재발하여 신부전에 빠지게 될는지 궁금합니다.

일부 원인 신질환을 제외하고 재발의 위험성 때문에 신 이식을 피하지는 않는 경향이 일반적입니다. 루푸스는 말기 신부전으로 진행하면서 병의 활성도는 감소되는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 이러한 이유 때문인지 신 이식 후 루푸스 신염의 재발은 1~2% 미만으로 다른 원인 신질환의 경우보다 낮은 편이라고 할 수 있습니다. 최근 107사례를 대상으로한 연구에서 9명 (8.5%)이 재발하였고 그 중 4명의 이식신이 실패하였다는 보고도 있지만 항인지질항체와 관련된 혈전성 경향으로 초기 이식신의 소실이 발생할 수 있다는 점 말고는 이식신의 생존율은 전반적으로 좋다고 할 수 있습니다.

25. 말기 신부전 환자에게 가장 좋은 신대체 요법은 무엇입니까?

환자들의 수명은 장기적으로 투석 요법을 받는 환자들보다는 신 이식이 좋습니다. 삶의 질을 높이는데 있어서도 투석 요법들보다 신 이식이 우수합니다. 신 기능이 정상이거나 요독증이 없는 상태에서 생활할 수 있게 됩니다.

26. 이식 후 환자 및 신장의 생존율은 어떠한가요?

1980년대 이후 면역 억제제 사이클로스포린이 치료에 사용된 이후로 이식 신장의 생존율이 크게 향상되었습니다. 신 이식 환자들의 이식 신장의 생존율이나 환자의 생존율은 이식 후 첫 해에 가장 감소하며 그 이후로는 감소하는 경향을 보입니다. 생체 이식은 뇌사자에 의한 사체 이식보다 우수한 성적을 보입니다. 생체 이식의 경우 혈연간의 이식이 이루어진다면 조직학적 항원이 모두 일치하는 경우 이식신 및 환자의 5년 생존율이 각각 85%와 94% 이며, 환자들의 50%에서 이식신이 기능을 가질 기간 (반감기)은 22년으로서, 매년 이식 신장의 기능 소실이 3%씩 일어난다고 보고되어 있습니다. 가족간의 경우도 5년 생존율이 76% 정도로 우수합니다. 뇌사자에 의한 사체 이식의 경우 HLA가 모두 일치하는 경우 5년 생존율이 약 70% 입니다.

27. 신장의 재이식이 가능한가요?

일반적으로 재이식이 가능합니다. 그러나 3개월 이내의 급격한 거부 반응에 의해 실패한 경우에는 재이식도 실패할 위험이 높습니다.

28. 신장을 공여해 줄만한 사람이 주변에 없습니다. 사체 신이식에 대해 알고 싶습니다.

2000년 2월부터 ‘장기 등 이식에 관한 법률’이 시행되면서 공식적으로 뇌사가 죽음으로 인정되었습니다. 사체 이식은 뇌사자가 발생했을 때 뇌사자의 장기를 떼어 장기 부전 환자에게 이식하는 것으로 뇌사자 관리, 장기 적출, 이식, 이식 대기자 등록 등 사체 이식과 관련된 모든 업무는 법률에 입각하여 이루어지고 있습니다. 이식 대기자에 등록하면 법률이 정한 우선 순위에 의해 수혜 혜택을 받게 됩니다. 만일 본인과 동일한 혈액형의 뇌사자가 발생하여 신장 이식 수혜 예정자가 된다면 장기 이식 코디네이터가 연락을 취할 것입니다.